Registrasi Reseller

Registrasi Reseller

Reseller Welcome

Isi Formulir di bawah untuk bergabung menjadi reseller kami.

EmailMeForm

Formulir Registrasi Reseller

Gabung bersama kami, dan dapatkan keuntungan & kemudahan dalam berbisnis batik.

• 
  Nama Lengkap *
  
• 
  Jenis Kelamin *
  
  Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
• 
  Tempat/Tanggal lahir *
  
  
  

  (contoh : Cirebon, 25/07/1980)
• 
  No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) *
  
• 
  Pekerjaan
  
• 
  Data Alamat *
  
  Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Antigua and Barbuda Aruba Bahamas Barbados Belize Canada Cook Islands Costa Rica Cuba Dominica Dominican Republic El Salvador Grenada Guatemala Haiti Honduras Jamaica Mexico Netherlands Antilles Nicaragua Panama Puerto Rico Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Trinidad and Tobago United States Argentina Bolivia Brazil Chile Colombia Ecuador Guyana Paraguay Peru Suriname Uruguay Venezuela Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgium Bosnia and Herzegovina Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Faroe Islands Finland France Georgia Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Latvia Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macedonia Malta Moldova Monaco Montenegro Netherlands Norway Poland Portugal Romania San Marino Serbia Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland Ukraine United Kingdom Vatican City Afghanistan Bahrain Bangladesh Bhutan Brunei Darussalam Myanmar Cambodia China East Timor Hong Kong India Indonesia Iran Iraq Israel Japan Jordan Kazakhstan North Korea South Korea Kuwait Kyrgyzstan Laos Lebanon Malaysia Maldives Mongolia Nepal Oman Pakistan Palestine Philippines Qatar Russia Saudi Arabia Singapore Sri Lanka Syria Taiwan Tajikistan Thailand Turkey Turkmenistan United Arab Emirates Uzbekistan Vietnam Yemen Australia Fiji Kiribati Marshall Islands Micronesia Nauru New Zealand Palau Papua New Guinea Samoa Solomon Islands Tonga Tuvalu Vanuatu Algeria Angola Benin Botswana Burkina Faso Burundi Cameroon Cape Verde Central African Republic Chad Comoros Democratic Republic of the Congo Republic of the Congo Djibouti Egypt Equatorial Guinea Eritrea Ethiopia Gabon Gambia Ghana Gibraltar Guinea Guinea-Bissau Cote d'Ivoire Kenya Lesotho Liberia Libya Madagascar Malawi Mali Mauritania Mauritius Morocco Mozambique Namibia Niger Nigeria Rwanda Sao Tome and Principe Senegal Seychelles Sierra Leone Somalia South Africa Sudan Swaziland United Republic of Tanzania Togo Tunisia Uganda Zambia Zimbabwe Country
  
• 
  
  Data contact
  

  Untuk Mempermudah kami untuk menghubungi anda apabila ada informasi.
• 
  No. Hp *
  
• 
  No. Telp rumah
  
• 
  Email *
  
• 
  Web Site
  
  
  

  (Jika ada)
• 
  
  Data Rekening
  

  Hanya untuk mempermudah keperluan transaksi.
• 
  Nama Bank
  
  
  

  isi dengan Nama Bank (BNI, BCA,dll)
• 
  No. Rekening
  
  
  

  (Masukan No. Rekening anda)
• 
  Kepemilikan
  
  
  

  atas nama rekening di atas
• 
  
• 
  Design Kartu nama yang dipilih: *
  
  Tipe Etnik Simple Blue Casual grey Elegan batik
  

  Klik disini untuk melihat contoh design
• 
  Mengetahui informasi WIFIE BATIK dari : *
  
  Mesin Pencari

  Obrolan Teman

  Majalah / Tabloid

  Iklan baris

  Other
  
• 
  
• 
  Upload Foto
  
• 
  
  Terima kasih sudah mengisi formulir registrasi reseller dengan baik. Kami tidak akan menyebarluaskan dan menyalahgunakan data dan informasi anda.
• 
  Saya telah membaca dan menyetuji segala persyaratan pelayanan * Jika belum, Silhkan baca terlebih dahulu disini.
  
  Ya, Saya setuju
• 
  
  Image Verification
  

  Please enter the text from the image:

  [Refresh Image] [What's This?]
• 
  
  

Related product you might see: